Hier jetzt allerhand zum Gegenentwurf der Tiefenpsychologie, der Verhaltenstherapie.
Mir persönlich blieb sie immer ein wenig suspekt, aber sicherlich gibt es auch Menschen, für die sie genau passend ist. Auf jeden Fall ist sie sehr vielfältig in ihrer Methodik und beinhaltet interessante Konzepte.
Die Verhaltenstherapie (VT) versucht ihre Prinzipien und Verfahren auf den Erkenntnissen der wissenschaftlichen Psychologie aufzubauen. Sie entstand Ende der 50er Jahre - in scharfer Abgrenzung zur Psychoanalyse und ähnlicher Therapien.
In ihrer Anfangsphase wurden, auf der Basis der behavioristischen Lerntheorien, Techniken wie z.B. die systematische Desensibilisierung, Trainings Sozialer Kompetenzen (Social Skills-Trainings) und die Token-Ökonomie entwickelt. Diese Verfahren erzielten bei psychischen Störungen bis dahin ungesehene Erfolge.
Die dem beobachtbaren Verhalten zugrunde liegenden physiologischen Vorgänge gelten dem Behavioristen als uninteressant; aus seiner Sicht gehören sie zum Aufgabengebiet der Physiologen. Der Behaviorist konzentriert sich ausschließlich auf Prozesse, die sich zwischen Organismus und Umwelt abspielen. Der Organismus selbst wird vom klassischen Behavioristen als Black Box betrachtet.
In den 70er Jahren führte die sogenannte Kognitive Wende zur Entwicklung kognitiver Therapieverfahren, wie z.B. der kognitiven Therapie von Aaron T. Beck, des Stressmanagements von Donald Meichenbaum und des Problemlösetrainings von D`Zurilla & Goldfried.
Die Kognitivisten wollen die Denkprozesse des Lernens erkennen und erklären. Man könnte auch sagen, dass die Kognitivisten sich im Gegensatz zu den Behavioristen auch mit der "Black Box", also den inneren Vorgängen in einem Individuum befassen.
In den 90er-Jahren kam es dann zur „emotionalen Wende“. Seit dieser Zeit wurde zunehmend betont, dass Veränderungen im Erleben und Verhalten dann am stabilsten sind, wenn diesen nicht nur ein rationales und intellektuelles Verstehen zu Grunde liegt, sondern mit einem intensiven emotionalen Erleben einhergeht. (z.B. Dialektisch-Behaviorale Therapie nach Linehan, emotionsbasierte VT oder Schematherapie nach Young). Behaviorale und kognitive Interventionen werden dabei aber weiterhin genutzt.
Die Verhaltenstherapie basiert auf der Lerntheorie. Die Grundannahme ist, dass ein ungünstiges, ungesundes Verhalten den gleichen lerntheoretischen Regeln unterliegt, wie ein gesundes Verhalten, und entsprechend gelernt und auch wieder verlernt werden kann.
Die Therapie wird als Umlernprozess verstanden, bei dem gezielt Verhalten durch unterschiedliche Techniken erlernt, verändert oder verringert wird.
Somit wird abnormes Verhalten nicht als Symptom einer zugrunde liegenden Krankheit angesehen, sondern als erlernte Reaktion auf spezielle Anforderungen und Belastungen der Umwelt des Betroffenen.
Die Verhaltenstherapie versteht sich als problemorientiert, zielorientiert und handlungsorientiert.
Sie beginnt gewöhnlich mit einer Verhaltens- und Problemanalyse, in der die Probleme des Patienten in Abhängigkeit zu ihren aufrechterhaltenden Bedingungen und im Hinblick auf ihre Konsequenzen untersucht werden. Weitere typische Bestandteile der Verhaltenstherapie sind die Zielanalyse und Hausaufgaben.
S: Situation, Stimulus, Reiz
O: Organismus (Kognitionen und biologisch-somatische Bedingungen)
R: Reaktionen, Verhalten (emotional, körperlich, gedanklich, motorisch)
K: Kontingenzen, (regelhafte Zusammenhänge zwischen Situationen, Verhalten und Konsequenzen)
C: Konsequenzen
Beispiel: Ein Student leidet unter starker Prüfungsangst
S (= Stimulus):
Wann, unter welchen Umständen tritt das Verhalten auf? = Frage nach Reizsituation
Hier: Vor wichtigen Prüfungssituationen, wenn es um die Bewertung der fachlichen Kompetenz geht.
O (= Organismus):
Frage nach individuellen biologischen und lerngeschichtlichen Ausgangsbedingungen
Hier: Der Student neigt zu starken Angstreaktionen und besitzt ein geringes Selbstwertgefühl.
R (= Reaktion):
Wie verhält sich das Individuum daraufhin? = Frage nach dem Verhalten. (emotional, körperlich, gedanklich, motorisch)
Der Student erlebt ein Gefühl der Bedrohung und des Verlusts der Kontrolle über die Situation, physiologische Erregung wie Schwitzen, Herzklopfen, Gedanken wie, dass schaff ich nie, motorisch: Prüfling sagt den Prüfungstermin ab oder verschiebt ihn.
K (= Kontingenz):
Wie regelmäßig tritt das Verhalten mit den Konsequenzen auf?
Treten sie immer, manchmal oder nie ein, wenn vorher die Reaktion gezeigt wurde? = Frage nach dem Zusammenhang zwischen Verhalten und Folgen.
Hier: Erleichterung tritt jedes Mal kurzfristig ein, Gefühl verfliegt aber immer schneller.
C (= Konsequenzen):
Welche positiven und negativen Konsequenzen hat dieses Verhalten? = Frage nach den Folgen/Konsequenzen für das Individuum.
Hier: Prüfling fühlt sich zunächst erleichtert, der Stress-Situation entronnen zu sein (negative Verstärkung), danach ärgert er sich über sein Verhalten und fühlt sich schlecht (negative Gefühle= Bestrafung).
Er erhält vermehrten Zuspruch von seiner Freundin, die seine Not erkennt (positive Verstärkung).
In der Zielanalyse werden die Therapieziele gemeinsam mit dem Patienten entwickelt, wobei darauf geachtet wird, ob die Ziele realistisch zu erreichen sind und nach der Therapie aufrechterhalten werden können.
Anzustrebende Veränderungen werden nur zu einem kleinen Teil in den Therapiestunden erprobt. Der größte Teil der Veränderungen sollte im Alltag des Klienten, zwischen den Therapiestunden stattfinden. Aus diesem Grund bekommen Klienten häufig „Hausaufgaben“ mit auf den Weg. Hierzu können z.B. Selbstbeobachtungsprotokolle gehören, in denen die Häufigkeit bestimmter Verhaltensweisen protokolliert werden oder Gefühle und Gedanken, die in bestimmten Situationen auftreten.
Dieses setzt eine aktive Mitarbeit des Betroffenen voraus, was auch Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie ist.
Die Verhaltenstherapie kann in Einzel- oder Gruppensitzungen durchgeführt werden.
In Form einer Kurzzeittherapie werden durchschnittlich etwa 25 – 40 Sitzungen veranschlagt.
In der Verhaltenstherapie unterscheidet man zwischen:
Zur Verbesserung der Entspannungsfähigkeit werden im Rahmen der Therapie häufig auch Entspannungsverfahren eingeübt, wie z.B. die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson oder das autogene Training nach Schultz.
Unter Konditionierung versteht man das Erlernen von Reiz-Reaktions-Mustern (Stimulus-Response). Grundlage dieser Lerntheorien ist die Annahme, innere Vorgänge wie Gefühle und Gedanken niemals wissenschaftlich untersuchen zu können, das sogenannte Black-Box-Modell.
Man unterscheidet zwei Grundtypen der Konditionierung:
Das Prinzip der Klassischen Konditionierung wurde von Iwan Petrowitsch Pawlow erarbeitet und beruht auf der Theorie des bedingten Reflexes.
Nach der Theorie des bedingten Reflexes gibt es einerseits „natürliche“ (angeborene) Reflexe, die so genannten unkonditionierten Reflexe, und daneben durch Lernen erworbene Reflexe, die so genannten konditionierten Reflexe.
In dem Modell der Klassischen Konditionierung wird postuliert, dass ein ursprünglich neutraler Stimulus durch das gleichzeitige Anbieten eines unkonditionierten Stimulus (UKS) zu einem konditionierten Stimulus (KS) werden kann.
Ein Individuum reagiert auf einen unkonditionierten Stimulus mit einer angeborenen, unkonditionierten Reaktion (UR). Durch die Verknüpfung des unkonditionierten Stimulus mit dem konditionierten Stimulus wird provoziert, dass auch der konditionierte Stimulus diese Reaktion hervorrufen kann, die dann konditionierte Reaktion (KR) genannt wird.
In Pawlows Experimenten zum Speichelfluss bei Hunden übernahm ein ursprünglich neutraler Stimulus (Klingelgeräusch) durch das gleichzeitige Anbieten eines unkonditionierten Stimulus/Reiz (Futter) den Hinweischarakter des unkonditionierten Stimulus. Hierdurch wurde das Klingelgeräusch zum konditionierten Stimulus/Reiz. Die unkonditionierte Reaktion (Speichelfluss) trat durch diesen Konditionierungsprozess auch beim Anbieten des Klingelgeräusches auf, als konditionierte Reaktion.
Es kann dazu kommen, dass nicht nur der ursprüngliche bedingte Reiz zum Auslöser wird, sondern auch ähnliche Reize den Reflex auslösen können.
In dem berühmt-berüchtigten Experiment mit Little Albert (einem kleinen Jungen) wurde diesem eine Angstreaktion auf eine weiße Ratte ankonditioniert. Albert dehnte diese Angst dann auch auf weiße Kaninchen, einen Hund und sogar auf eine Nikolausmaske aus.
Bei der Reizdiffenzierung ist der Organismus in der Lage, zwei bedingte Reize voneinander zu unterscheiden und nur noch auf den zu reagieren, der in Zusammenhang mit dem unbedingten Reiz steht. Beispielsweise könnte ein Hund lernen, auf das Heranrufen nicht mehr als bedingten Reiz für Futter zu reagieren, sondern nur auf die Hand im Futterbeutel.
Anwendungen der Klassischen Konditionierung im Humanbereich sind z.B. die Aversionstherapie und die systematische Desensibilisierung.
Operante Verfahren basieren auf dem Modell der operanten Konditionierung. Dabei wird das Verhalten durch die auftretende Konsequenz modifiziert.
Die operanten Therapieverfahren haben das Ziel, über eine Kontrolle und Veränderung der Konsequenzen eine Verhaltensmodifikation zu erreichen. Das operante Konditionieren ist eine Form des Lernens durch Verstärkung.
Die Grundannahme beruht darauf, dass jeder Organismus versucht, Verhalten zu vermeiden, das für ihn mit negativen Konsequenzen verbunden ist und dass jenes Verhalten bevorzugt und aufrechterhalten wird, welches angenehme Folgen nach sich zieht.
Die Theorie des Operanten Konditionierens geht auf die Arbeiten von Edward Lee Thorndike zurück, der diesen Prozess ursprünglich Instrumentelles Konditionieren nannte.
Thorndike beschrieb, dass Individuen Verhaltensweisen, die zu einem befriedigenden Ergebnis führen, wiederholt einsetzen, während sie solche Verhaltensweisen, die zu einem unbefriedigenden Ergebnis führen, im Verlauf ablegen.
Thorndike entwickelte diese These insbesondere durch seine Versuche mit Tieren, die für bestimmte Verhaltensweisen mit Futter „belohnt“ bzw. mit Nahrungsentzug „bestraft“ wurden.
Der US-amerikanische Psychologe Skinner setzte die Untersuchungen von Thorndike fort und übertrug die Ergebnisse auf den Menschen. Für dieses Modell entwickelte er die Begriffe des operanten Verhaltens bzw. der operanten Konditionierung.
Er machte die Beobachtung, dass sowohl positive Konsequenzen (positive Verstärkung) wie auch der Wegfall negativer Konsequenzen (negative Verstärkung) die Auftrittshäufigkeit eines bestimmten Verhaltens erhöhen können.
Negative Verstärkung ist keine Bestrafung, sondern der Wegfall von negativen Konsequenzen. (z.B. Flucht in agoraphobischer Situation, Einnahme eines Schmerzmittels)
Sie führt zur Erhöhung der Häufigkeit eines Verhaltens
Negative Konsequenzen (Zuführung von unangenehmen Reizen= direkte Bestrafung) oder die Wegnahme von angenehmen Reizen (Indirekte Bestrafung) können die Auftrittshäufigkeit des Verhaltens demgegenüber reduzieren.
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Etwas Angenehmes |
Etwas Unangenehmes |
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...kommt hinzu |
Positive Verstärkung |
Direkte Bestrafung |
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...verschwindet |
Indirekte Bestrafung |
Negative Verstärkung |
Negative Verstärkung bedeutet Belohnung durch Nichtauftreten oder Wegfall von etwas Unangenehmem.
Indirekte Bestrafung bedeutet Bestrafung durch Nichtauftreten oder Wegfall von etwas Angenehmem.
Unter kontinuierlicher Verstärkung versteht man die konsequente Anwendung der Verstärkung nach einem bestimmten Verhalten.
Als intermittierende Verstärkung bezeichnet man demgegenüber die nur unregelmäßig eingesetzte Verstärkung.
Untersuchungen zeigten, dass die kontinuierliche Verstärkung besonders günstig zum Aufbau eines neuen Verhaltens ist, während sich die intermittierende Verstärkung als besonders löschungsresistent erwies.
Als primären Verstärker bezeichnet man die Erfüllung von Grundbedürfnissen, wie z.B. das Lindern von Hunger oder Durst. Diese primären Verstärker bewirken beim Betroffenen einen positiven Effekt (z.B. Sättigung), ohne dass dafür Lernprozesse erforderlich waren.
Sekundäre Verstärker können im Gegensatz zu den primären Verstärkern erst nach einem Lernprozess wirken. Ein typischer sekundärer Verstärker ist z.B. Geld. Geld kann erst dann als Verstärker wirken, wenn das Individuum gelernt hat, dass Geld etwas Wertvolles ist.
Die Extinktion spielt sowohl im klassischen als auch im operanten Konditionieren eine Rolle.
Beim Extinktionstraining in der Klassischen Konditionierung wird der bedingte Reiz (KS) so oft ohne folgenden unbedingten Reiz (UKS) dargeboten, bis der KS keine bedingte Reaktion(KR) mehr auslöst.
Ähnlich wird bei instrumentell erlerntem Verhalten der Stimulus so oft ohne folgende Verstärkung dargeboten, bis das Verhalten nicht mehr auftritt. D.h. die Löschung ist hier der Ersatz von positiven oder negativen Verstärkung durch neutrales Verhalten, z.B. indem auf eine Selbstverletzung nicht mit Besorgnis, erhöhter Aufmerksamkeit oder Bestrafung reagiert wird, sondern mit möglichst neutralem Verhalten.
Im Rahmen der Stimuluskontrolle werden die so genannten Stimulusbedingungen, also die Bedingungen, unter denen ein bestimmtes problematisches Verhalten auftritt, immer weiter eingeschränkt. Parallel dazu werden die Bedingungen, unter denen das erwünschte Verhalten auftritt, konkretisiert und verstärkt.
Beispiele:
Unter Token economys versteht man systematische Belohnungsprogramme.
Mit Hilfe von “Tokens” = Tauschgegenständen (z.B. Münzen, Fleißpunkte, Spielmarken) als Verstärker soll erwünschtes Verhalten systematisch aufgebaut werden.
Die Tokens können eingetauscht werden gegen Dinge, Aktivitäten oder Privilegien, die von den jeweiligen Personen geschätzt werden.
Der Einsatz erfolgt vor allem in klinischen Gruppen (z.B. chronisch Schizophrene), bei dissozialen Jugendlichen in Heimen, Gefängnisinsassen oder in Schulklassen.
Token-Systeme können außerdem bei der Raucherentwöhnung und auch in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS) eingesetzt werden.
Bei der Time-Out-Technik werden einem Klienten bei einem unerwünschten Verhalten die positiven Verstärker entzogen.
Verstärker können dabei z.B. Blickkontakte oder „aufmunterndes Zulächeln“ anderer Gruppenmitglieder sein.
Die Betroffenen werden für einen bestimmten Zeitraum, meist einige Minuten, aus dem jeweiligen sozialen Umfeld herausgenommen und in eine möglichst reizarme Umgebung gebracht. Dabei ist wichtig, dass die Betroffenen das Time-Out nicht als Bestrafung verstehen, sondern als Zeit, die ihnen die Möglichkeit zur Besinnung über ihr Fehlverhalten geben soll.
Die Time-Out-Technik wird insbesondere in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit seelischen Beeinträchtigungen bzw. Störungen im Sozialverhalten eingesetzt.
Im Rahmen der Kontingenzverträge vereinbaren der Therapeut und der Patient ein bestimmtes Zielverhalten (z.B. das Erreichen eines bestimmten Körpergewichtes) sowie entsprechende Verstärker bzw. Konsequenzen für das Erreichen oder Nicht-Erreichen des Zieles.
Die Kontingenzverträge sollen den Patienten die Möglichkeit geben, auch außerhalb der Therapiesitzungen eigenständig an ihrer Zielerreichung zu arbeiten.
Die individuellen Ziele und Verstärker bzw. Konsequenzen müssen dabei möglichst konkret formuliert werden und nach Möglichkeit schriftlich festgehalten werden, um den Patienten später eine Kontrolle ihre Erfolges bzw. eventueller Schwächen zu ermöglichen.
Aversive Reize finden in der Verhaltenstherapie sowohl im Rahmen klassischer als auch im Rahmen operanter Konditionierung Verwendung.
In der aversiven Konditionierung nach dem klassischen Modell (aversive Gegenkonditionierung) sind die aversiven Reize stimuluskontingent. Ein bestimmter Reiz (Zigarette) soll durch die zeitliche Kopplung mit einem unangenehmen Reiz (elektrischer Schlag) selbst negativ besetzt werden.
Die beiden am häufigsten gebrauchten aversiven Reize sind übelkeitserregende Substanzen und elektrische Schocks.
Eine neuere Entwicklung der klassischen aversiven Konditionierung stellt die symbolische aversive Konditionierung dar:
Unerwünschte attraktive Reize werden nicht mit direkten externen aversiven Reizen, sondern mit unlustvollen Vorstellungen gekoppelt.
Anwendungsbereiche:
In der aversiven Konditionierung nach dem operanten Modell sind die aversiven Ereignisse reaktionskontingent; sie sollen als Konsequenzen einer bestimmten Verhaltensweise eben diese Verhaltensweise eliminieren.
Anwendungsbereiche:
V.a. die klassischen Aversionsverfahren gehören heute zu den Verfahren zweiter Wahl und sind nur einzusetzen, wenn ein bestimmtes unerwünschtes Verhalten den Patienten erheblich beeinträchtigt, und andere Verfahren sich als erfolglos erwiesen haben.
Konfrontationsverfahren sind Verfahren, die auf dem Modell der klassischen Konditionierung aufbauen, mit dem Ziel eine Extinktion (Löschung), Gegenkonditionierung oder Habituation (Gewöhnung) zu erreichen.
Expositionsverfahren können
angewandt werden.
Expositionsverfahren werden vorwiegend bei Phobien, Panik- und Zwangsstörungen eingesetzt.
Beispiele sind:
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graduell |
massiert |
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in sensu |
Systematische Desensibilisierung |
Implosionstherapie / Flooding in sensu |
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in vivo |
Habituationstraining |
Flooding in vivo (Reiz-überflutung) |
Weitere, spezielle Techniken, die dazugezählt werden können sind
Die Technik der systematischen Desensibilisierung wurde in den 50er Jahren von Joseph Wolpe entwickelt. Wolpe erkannte, dass Angst und Entspannung nicht nebeneinander gleichzeitig bestehen können. (Theorie der reziproken Hemmung)
Entspannung wird zur Gegenkonditionierung einer Angstreaktion auf einen entsprechenden Reiz eingesetzt. Patienten lernen sich völlig zu entspannen, während sie mit dem Auslöser ihrer Angst konfrontiert werden.
Dieses geschieht zuerst nur in der Vorstellung und später in der Realität. Die Entspannungsreaktion soll nach und nach die Angstreaktion ersetzen.
Die systematische Desensibilisierung erfolgt in 3 Phasen:
1. Erstellung einer Angsthierarchie
Der Therapeut erstellt mit dem Klienten eine Liste, mit den Situationen oder Objekten, die beim Klienten eine Angstreaktion auslösen. Diese werden dann in eine hierarchische Reihenfolge gebracht (angefangen beim schwächsten, bis hin zum stärksten Auslöser).
2. Entspannungsübungen
Der Therapeut schult den Klienten in Entspannungsmethoden. Hierzu eignen sich besonders das autogene Training oder die progressive Muskelrelaxation. Ziel hierbei ist, dass der Betroffene körperliche Anspannung und Entspannung kontrollieren kann, um die Entspannungsreaktion in bestimmten Situationen spontan einzusetzen, in denen er bisher mit Anspannung reagiert hat.
3. Desensibilisierung/ graduierte Konfrontation
Im Zustand der völligen Entspannung wird der Klient nun aufgefordert, sich in seinen Gedanken den schwächsten angstauslösenden Reiz so lebhaft und intensiv vorzustellen, als wäre er real mit der Situation konfrontiert.
Wichtig ist, dass der Betroffene während seiner Vorstellung den entspannten Zustand beibehält. Wenn dem so ist, kann er sich gedanklich zur nächsten, stärker angstbesetzten Situation der Angsthierarchie begeben.
Auf diese Weise wird die Liste der Angsthierarchie durchgearbeitet.
Sollte bei der Vorstellung eines angstauslösenden Reizes die Entspannung weichen und Angst auftreten, wird der Klient aufgefordert, in der Angsthierarchie einen Schritt zurück zu gehen, sich wieder zu entspannen und sich noch einmal in die Situation der Hierarchie zu versetzen, die vor der Angstauslösung durchgenommen wurde.
So sollte es dem Betroffenen mit der Zeit gelingen, die Assoziation zwischen den Reizen und der Angstreaktion zu durchbrechen.
Ein Beispiel für eine Angstbehandlung nach dem klassischen Desensibilisierungsmodell ist die Behandlung von Tierphobien (Spinnen, Hunde, usw.).
Während zuerst Bilder der gefürchteten Tiere gezeigt werden, erfolgt im Laufe der Zeit eine immer stärkere Annäherung an die realen Angstauslöser, bis schließlich eine Berührung der Tiere bei erträglicher Erregung möglich wird oder die Tiere auf der Haut ertragen werden (z.B. bei Käfer- oder Spinnenphobien). Oft sind gar nicht Ängste, sondern Ekelgefühle auszuhalten.
Das Desensibilisierungskonzept stellte in den 70er Jahren weltweit die zentrale Angstbehandlungsmethode der Verhaltenstherapie dar.
Heutzutage gilt dieses Konzept in Theorie und Praxis als überholt und wird nur mehr in bestimmten Fällen angewandt.
Selbst bei Wirksamkeit verlängert ein derart langsames, weil Angst meidendes, Vorgehen die Behandlungsdauer erheblich, ohne den Behandlungseffekt zu erhöhen.
Das Modell der systematischen Desensibilisierung ist ein Angst-Meidungs-Training. Dies kommt dem Bedürfnis vieler Patienten sehr entgegen.
Bei der Systematischen Desensibilisierung findet die schrittweise Konfrontation mit den angstauslösenden Objekten und Situationen in der Vorstellung statt. Es ist aber auch möglich, die Konfrontation in der Realität durchzuführen. In diesem Fall spricht man von gradueller Exposition in vivo oder von Habituationstraining.
Synonyme: Konfrontationstherapie / Expositionstherapie
Vorrangig eingesetzt in der Therapie der Angststörungen, wie z.B. der Agoraphobie, der Spezifischen Phobien, der Sozialen Phobie, und der Therapie der Zwangsstörungen.
Auch bei der Expositionstherapie wird zunächst eine Angsthierarchie erstellt.
Das Ziel der Expositionstherapie ist, dass die Patienten erfahren, dass ihre Anspannung bei der Konfrontation mit der angstbesetzten Situation nicht unendlich ansteigt, sondern dass es sich bei der Anspannung um eine physiologisch erschöpfbare Reaktion handelt, die wieder nachlässt, ohne dass die angstbesetzte Situation dazu verlassen werden muss.
Durch die wiederholten Expositionen gegenüber der angstauslösenden Situation kommt es zu einer Habituation, so dass die Anspannung bzw. die Ängste im Verlauf immer weiter nachlassen können.
Für die eigentlichen Expositionen gibt es unterschiedliche Vorgehensweisen:
Der Wirkmechanismus der Konfrontationstherapie beruht auf den Vorgängen der Löschung und der Habituation:
Durch wiederholte Konfrontation mit dem konditionierten Stimulus bei gleichzeitiger Verhinderung der Vermeidungsreaktion (Reaktionsmanagement) soll die Angstreaktion gelöscht werden.
Löschung bedeutet hierbei, dass die Angstreaktion auf einen phobischen Auslöser hin nicht durch Flucht oder Vermeidung beendet wird, sondern durch Gewöhnung (Habituation) an den phobischen Reiz in Form von regelmäßiger Konfrontation.
Die Reizüberflutungstherapie beginnt genau mit dem, was die systematische Desensibilisierung bzw. gestufte Reizkonfrontationstherapie gezielt zu verhindern sucht, nämlich mit der Provokation von Emotionen und körperlichen Angstreaktionen.
Durch rasche und massive Konfrontation mit den am meisten Angst machenden Situationen unter möglichst realistischen Bedingungen, werden die bisher gefürchteten körperlichen, emotionalen und kognitiven Reaktionen provoziert und bewältigt. Die Patienten werden ermutigt, die Angst machenden Situationen zum Zeitpunkt der größten vegetativen Erregung nicht zu verlassen, sondern in einer Art Beobachterposition aushalten zu lernen.
Angstbehandlung nach dem Modell der Reizüberflutung erfolgt anfangs häufig gemeinsam mit einem Therapeuten, der sich im Laufe der Zeit immer mehr ausblendet, kann aber auch von Beginn an alleine durchgeführt werden oder in Begleitung einer Vertrauensperson.
Beim Flooding wird anfangs mindestens 1-3 Tage lang zusammen mit dem Therapeuten intensiv geübt, und zwar den ganzen Tag lang (mindestens jedenfalls 4-6 Stunden), oder es finden 1-5 Übungstage innerhalb von 2 Wochen statt, während eine gestufte Reizkonfrontation im Sinne eines Angst-Meidungs-Trainings 6 Wochen bis 6 Monate Zeit erfordert, bis sich ein ausreichender Therapieerfolg einstellt.
Durch die massierte Reizkonfrontation soll möglichst rasch und intensiv eine Konfrontation mit den gefürchteten körperlichen, kognitiven und emotionalen Reaktionen erreicht werden. Erwartungsängste sollen dadurch abgebaut und für die Zukunft verhindert werden.
Bei der Reizüberflutungstherapie werden Angst-Panik-Reaktionen in der realen phobischen Umwelt ausgelöst und dort zugleich adäquate Bewältigungsstrategien eingeübt.
Durch das Erlebnis, dass auch die stärkste Angst ausgehalten werden kann und nach einiger Zeit (5-20 Minuten) zurückgeht, erfolgt gleichzeitig auch eine kognitive Umstrukturierung, die durch eine ausschließlich kognitive Therapie (Analyse und Änderung der Denkmuster) nicht so effektiv erreicht werden kann („Ich erlebe, dass ich Angst aushalten kann, daher glaube ich auch zukünftig, dass ich Angst aushalten kann“).
Der Erfolg von Konfrontationstherapien hängt sehr davon ab, dass die Betroffenen durch ein plausibles Erklärungsmodell von der Sinnhaftigkeit dieses Vorgehens überzeugt werden können.
Bei der Konfrontationstherapie geht es nicht darum, schnell etwas „wegzumachen“, sondern das Erlebte besser annehmen und aushalten zu lernen, um über diese Erfahrungen einen besseren Zugang zu sich selbst zu erhalten.
Es geht nicht primär darum, die Patienten mit gefürchteten Situationen oder Orten zu konfrontieren, sondern mit den dabei auftretenden, als gefährlich und unkontrollierbar erlebten Symptomen.
Es geht auch weniger um Bewältigungserfahrungen im Sinne von „Sie sehen, was Sie alles aushalten können“, als vielmehr darum, den Patienten im Rahmen einer verbesserten Selbstwahrnehmung zu zeigen, wie sie selbst den gefürchteten Angstkreislauf aufschaukeln.
Das Modell der massierten Reizkonfrontation in der Realität (Reizüberflutung oder Flooding) stellt ein Angst-Management-Training dar, dessen Charakteristika im Vergleich zum Desensibilisierungsmodell gut aufgezeigt werden können.
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Angst-Meidungs-Training (Desensibilisierungs-Modell) |
Angst-Management-Training (Flooding-Modell) |
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Konfrontation sehr gestuft |
Konfrontation rasch und intensiv |
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Meidung von Angst/Panik |
Induktion von Angst/Panik |
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Entspannungstraining zur Meidung der Angst |
Managementtraining von induzierter Angst/ Panik führt indirekt zur Entspannung |
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Antidepressiva, Anxiolytika oder Beta-Blocker können Beginn von Selbsthilfeübungen erleichtern |
Anxiolytika behindern den Therapieprozess; Antidepressiva sind gelegentlich anfangs hilfreich, meist verzichtbar, mitunter hinderlich |
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Durchführung in der Regel in angeleiteter Selbsthilfe |
Durchführung in der Regel therapeutengeleitet |
Das Angst-Meidungs-Training wird heute praktisch nur noch bei Selbsthilfeprogrammen im Sinne einer gestuften Reizkonfrontation eingesetzt, weil hier die Risiken im Falle fehlerhafter Anwendung minimiert werden und diese Vorgangsweise den meisten Angstpatienten erträglich erscheint.
Für bestimmte Patienten bleibt sie jedoch angezeigt:
Die Screentechnik (auch Bildschirmtechnik) ist eine psychotherapeutische Technik zur Trauma Konfrontation.
Bei der Bildschirmtechnik projiziert der Patient in der Phase der Trauma Bearbeitung die Traumathematik auf einen „inneren Bildschirm“, oder eine imaginäre Leinwand, auf der er das Geschehen als „Zuschauer“ sozusagen distanziert und portionsweise betrachten kann. Mit einer imaginären „Fernbedienung“ kann er Einfluss nehmen, beispielsweise auf die Dauer des Betrachtens, Nähe, Größe, Deutlichkeit, Lautstärke des Sicht- und Hörbaren, und er kann die Konfrontation damit auch jederzeit beenden.
Mit dieser Methode kann ein Trauma Schritt für Schritt durchgearbeitet werden.
nach Francine Shapiro
Eye Movement Desensitization and Reprocessing (kurz EMDR, wörtlich auf Deutsch: ‚Augenbewegungs-Desensibilisierung und Wiederbearbeitung‘) ist eine von Francine Shapiro in den USA entwickelte Behandlungsmethode für Trauma-Betroffene.
Francine Shapiro hatte die Idee zur Erprobung und Untersuchung dieser Methode zufällig beim Spazierengehen im Park. Sie bewegte die Augen hin und her und erlebte eine deutliche Entlastung von Ängsten und depressiven Gedanken im Zusammenhang mit der bei ihr diagnostizierten Krebserkrankung.
Zentrales Element dieser Methode ist die „bilaterale Stimulation“.
Hier stellt sich der Patient eine besonders belastende Phase seines traumatischen Erlebnisses gedanklich vor, während der Therapeut ihn mit langsamen Fingerbewegungen zeitgleich zu rhythmischen Augenbewegungen anhält, was bei vielen Betroffenen die Angst reduziert. Die neurologische Wirkungsweise der bilateralen Stimulation ist nicht endgültig geklärt, hat sich in umfangreichen Studien aber als nützlich erwiesen.
Nach einem Trauma kann es zum sogenannten „Sprachlosen Entsetzen“ kommen, das heißt, in der rechten Hirnhälfte werden Bilder und Gefühle gespeichert, während die Verbindung zum Sprachzentrum unterdrückt wird. Der Patient kann das Geschehene so nicht in Worte fassen, wodurch nachfolgend eine Verarbeitung des Erlebten erschwert wird.
Es gibt bereits einige Studien, die die Wirksamkeit von EMDR belegen und versuchen, die Wirkungsweise zu ergründen. Es wird angenommen, dass durch die bilaterale Stimulation mittels bestimmter Augenbewegungen (oder auch akustischer oder taktiler Reize), eine Synchronisation der Hirnhälften ermöglicht wird, die bei der posttraumatischen Belastungsstörung gestört ist.
In den 70er Jahren wurden zunehmend kognitive Ansätze in die Verhaltenstherapie integriert.
Als erstes wurde das Selbstinstruktionstraining von Donald Meichenbaum (1975) als kognitiver Therapieansatz in der Verhaltenstherapie anerkannt. Andere Modelle und Verfahren wie das Modell-Lernen (Bandura 1977) und die Ansätze von Albert Ellis und Aaron T. Beck wurden erst nach einiger Kritik in die Verhaltenstherapie integriert.
Im Mittelpunkt der kognitiven Therapieverfahren stehen Kognitionen. Kognitionen umfassen Einstellungen, Gedanken, Bewertungen und Überzeugungen.
Die kognitiven Therapieverfahren gehen davon aus, dass die Art und Weise, wie wir denken, bestimmt, wie wir uns fühlen und verhalten und wie wir körperlich reagieren.
Schwerpunkte der Kognitiven Therapie sind:
Die kognitive Therapie stellt somit die aktive Gestaltung des Wahrnehmungsprozesses in den Vordergrund. Nicht die objektive Realität, sondern die subjektive Sicht der Dinge, also die Wahrnehmungsselektion und die Wahrnehmungsbewertung, sind entscheidend für das Verhalten. Affekt und Verhalten sind weitgehend von der Art bestimmt, wie der Mensch die Welt strukturiert.
Beispiele für Kognitive Therapien:
Dazugerechnet werden können auch:
Beck entwickelte seine kognitive Therapie ursprünglich zur Behandlung von Depressionen.
Beck sieht psychische Störungen als Folge negativer und einseitiger Denk- und Betrachtungsweisen und damit verbundenen Denkfehlern sowie den daraus resultierenden automatischen Gedanken an.
Fehlangepasste Einstellungen haben ihren Ursprung in der Kindheit und stellen unangemessene Schemata dar, sich selbst in Relation zur übrigen Welt zu beurteilen. Sie bilden die kognitiven Grundlagen für bestimmte Formen des Denkens, welche vor allem in Belastungssituationen deutlich werden.
Typische Denkfehler sind:
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Willkürliche Schlussfolgerungen |
Ohne sichtbaren Beweis oder sogar trotz Gegenbeweisen werden willkürlich Schlussfolgerungen gezogen. |
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Übergeneralisierung |
Aufgrund eines Vorfalls wird eine allgemeine Regel aufgestellt, die unterschiedslos auf ähnliche und unähnliche Situationen angewendet wird. |
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Dichotomes Denken |
Denken in Alles oder Nichts-Kategorien. (Schwarz-Weiß-Denken) |
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Personalisierung |
Ereignisse werden ohne klaren Grund auf sich selbst bezogen. |
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Selektive Abstraktion |
Einige Einzelinformationen werden verwendet und überbetont, um eine Situation zu interpretieren. Damit werden bestimmte Informationen auf Kosten anderer überbewertet. Zum Beispiel wenn jemand, der von allen gegrüßt wird, von jemandem nicht beachtet wird und denkt, dass ihn keiner mag. |
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Maximieren und Minimieren |
Negative Ereignisse werden übertrieben und positive Ereignisse untertrieben. Zum Beispiel: "Dass ich einen bestimmten Abschluss hinbekommen habe, ist nichts wert. Aber, dass der Kunde heute noch nicht zurück gerufen hat, zeigt, dass ich ein schlechter Verkäufer bin!" |
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Katastrophisieren |
Das Eintreffen oder die Bedeutung von negativen Ereignissen wird stark überbewertet. "Meinen Kindern wird bestimmt etwas Schlimmes passieren!" |
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Emotionale Beweisführung |
Das Gefühl wird als Beweis für die Richtigkeit der Gedanken genommen. "Ich fühle, dass ich nichts wert bin, also ist das auch so!" |
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Etikettierung |
Aus einer Handlung wird ein umfassender Sachverhalt gemacht, z.B. "Ich habe verloren - ich bin ein absoluter Verlierer!" |
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Gedankenlesen |
Jemand meint ohne nachzufragen, die Gedanken der anderen zu kennen. "Die anderen denken, ich bin ein Versager!" |
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Tunnelblick (selektive Aufmerksamkeit) |
Jemand sieht nur einen bestimmten Aspekt seines gegenwärtigen Lebens. "Wenn ich Stress auf der Arbeit habe, dann ist mein Leben verpfuscht!" |
Beck spricht von der kognitiven Triade. (Die negativen Gedankeninhalte betreffen das Selbst, die Welt und die Zukunft.)
In der Therapie werden diese Annahmen zunächst bewusst gemacht, dann hinterfragt und anschließend neue funktionale Überzeugungen ausgebildet, mit denen der Klient zukünftige Situationen positiv beeinflussen und erleben kann. Es erfolgt also eine Umstrukturierung der dysfunktionalen Kognitionen in funktionale.
Die so entwickelten funktionalen Kognitionen müssen nun im Sinne der Stabilisierung aktiv im Alltag geübt und trainiert werden. Dies kann in einem frühen Stadium zunächst noch mit z.B. Rollenspielen erreicht werden und später dann in realen Alltagssituationen.
Die Rational-Emotive Verhaltenstherapie ist die älteste und erste der heutigen Kognitiven Verhaltenstherapien, begründet 1955 von Albert Ellis. Die RET entwickelte sich zwar unabhängig von der Kognitiven Verhaltenstherapie, ihre Ideen wurden jedoch etwa zehn Jahre später nach der „kognitiven Wende“ von der Verhaltenstherapie aufgenommen.
Die RET geht davon aus, dass neurotische Symptome durch verzerrte Ansichten und Einstellungen einer Person über sich selbst ausgelöst werden.
Der Therapeut versucht diese irrationalen Gedankeninhalte und Denkgewohnheiten sowie unrealistische Ziele des Klienten aufzudecken und zu modifizieren, damit eine Änderung und Neuanpassung möglich werden kann.
Die RET baut auf dem ABC – Modell auf:
A (Activating event) auslösendes Ereignis
B (Believe System) Gedanken und Bewertungen
C (Consequences) resultierende Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen
Dazu kommen in der Therapie D und E:
D (Disputation) Auseinandersetzung mit den irrationalen Gedanken
E (Effekt) Ersetzen der irrationalen durch rationale Gedanken
Vier Grundkategorien irrationaler Überzeugungen sind:
1. Absolute Forderungen (Muss-Gedanken)
„Ich muss …“ „die anderen müssen …“ „ meine Lebensbedingungen müssen …“
2. Globale negative Selbst-und Fremdbewertungen
„ich tauge nichts/bin wertlos/ein Versager …“; „der andere taugt nichts/ist ein verdammenswertes
Subjekt …“
3. Katastrophendenken
„es ist/wäre absolut schrecklich/fürchterlich, wenn …“
4. Niedrige Frustrationstoleranz
(„ich kann/könnte es nicht aushalten/ertragen, wenn…“)
Die Therapie besteht in der Aufdeckung irrationaler Gedanken und ihrer Veränderung in rationale (funktionale) Gedanken. Klienten sollen lernen, ihre Gedanken und Gefühle rational zu beurteilen, so dass unnötige Frustrationen vermieden werden können.
Dazu werden verschiedene Techniken angewendet.
Humor und Provokation, Risikoübungen, Sprichwörter zur Einstellungs-veränderung (Humor soll die Message vermitteln das Problem nicht zu ernst zu nehmen und das Problem nicht zu sehr zu pathologisieren).
Die RET-Methoden stellen heute neben Becks Kognitiver Therapie eine wichtige Grundlage der KVT dar. Darüber hinaus verfügt die RET aber in besonders ausgeprägtem Maße über einen explizit formulierten philosophischen Hintergrund). Auch das originäre RET-Konzept der Selbst- und Fremdakzeptanz unterscheidet sie von anderen Formen der Kognitiven Verhaltenstherapie.
RET ist ein ganzheitlicher handlungsorientierter humanistischer Psychotherapieansatz mit dem Ziel emotionalen Wachstums: die Klienten werden ermutigt, ihre Gefühle bewusst zu erleben und auszudrücken, wobei der Zusammenhang von Denken, Fühlen und Handeln betont wird.
Albert Ellis kritisierte, dass die RET oft auf die kognitiven Methoden reduziert werde, zudem oftmals auf die Anwendung eines (dann auch noch vereinfacht dargestellten, oberflächlichen) ABC-Schemas.
Donald Meichenbaum beschäftigte sich auf der Basis der Lerntheorien mit den Auswirkungen des »inneren Sprechens« und entwickelte zunächst ein Selbstinstruktionstraining für impulsive und hyperaktive Kinder, das sich als sehr erfolgreich erwies.
Mit der Hypothese, dass auch Angst über Selbstverbalisationen beeinflusst und reduziert werden kann, entwickelte er dann Selbstverbalisationstrainings bei studentischer Sprech- und Prüfungsangst.
Seine bekannteste und von der Indikation her umfassendste Therapieentwicklung war das Stressimpfungstraining, das er für Klienten mit verschiedenen psychischen Störungen, aber auch als Präventionsmaßnahme empfahl.
Mit den Patienten werden individuelle Formulierungen erarbeitet und dann über Rollenspielübungen und Konfrontationen mit Realsituationen trainiert.
Angemessene Selbstverbalisationen sollen angemessene Gefühle und Bewältigungskompetenz in belastenden Situationen begünstigen, während unangemessene zu sich selbst gesprochene Sätze wie „Das schaffe ich nie“, „Das wird mir alles zu viel“ negative Gefühle und entweder Schwierigkeiten in der Bewältigung oder ein Vermeiden von belastenden Situationen begünstigen.
Jeffrey Young war lange Jahre in der Gruppe um Beck tätig. Er hat die Kognitive Verhaltenstherapie theoretisch und praktisch erweitert um Erkenntnisse und Techniken der psychodynamischen, bindungstheoretischen und gestalt-therapeutischen Konzepte. Damit ist sie zu einem psychotherapeutischen Verfahren geworden, das bewältigungs- und klärungsorientierte Elemente miteinander verbindet und gleichzeitig die therapeutische Beziehung als zentralen Baustein des therapeutischen Prozesses auffasst.
Schematherapie zielt darauf ab, chronische emotionale Probleme zu lindern und dysfunktionale Lebensmuster zu durchbrechen, besonders im Hinblick auf schwer behandelbare Persönlichkeitsstörungen und andere komplexe Probleme.
Nach Young können viele in der Kindheit entstandene negative Muster das ganze Leben beeinflussen.
Young teilt diese anerzogenen Muster in Schemata ein und hat aus ihnen die entsprechende Therapie entwickelt. Diese ist eine Form der Verhaltenstherapie und wird vornehmlich bei Depressionen, Persönlichkeitsstörungen und Problemen in Paarbeziehungen angewandt.
Die therapeutische Beziehung in der Schematherapie basiert auf dem Konzept der begrenzten elterlichen Fürsorge, wobei der Therapeut bemüht ist, die Kernbedürfnisse des Patienten zu erkennen und zu befriedigen.
Nach Young gehören Wärme, Akzeptanz, Validierung von Wünschen, Bedürfnissen und Gefühlen, Gewährung von Autonomie ebenso zur Begrenzten Elterlichen Fürsorge wie Grenzen setzen als Orientierungshilfe, und weitere differenzierte Zuwendungen, die sich an den hinderlichen Patientenschemata orientieren.
Er spendet z.B. zu einem Zeitpunkt Zuwendung, Trost und Schutz, zu einem anderen beschränkt er überschießendes Verhalten und an anderer Stelle ist er Vorbild für gesundes erwachsenes Verhalten. Insbesondere bei schwersten Beeinträchtigungen von Patienten wird die ausgeprägte Bedürftigkeit anerkannt und akzeptiert.
Die Dialektisch-Behaviorale Therapie wurde in den 1980er Jahren von Marsha M. Linehan entwickelte. Es handelt sich um eine Psychotherapieform zur Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung.
Die DBT basiert auf der kognitiven Verhaltenstherapie, umfasst aber auch Elemente anderer Therapierichtungen sowie fernöstliche Meditationstechniken.
Sie wurde zunächst als ambulantes Behandlungskonzept für chronisch suizidale Patientinnen mit Borderline-Störung entwickelt. Das Therapiekonzept wird inzwischen auch im stationären Bereich angewandt und wurde zusätzlich auf verschiedene Patientengruppen (Jugendliche, Patienten mit Essstörungen, im Strafvollzug und andere) spezialisiert.
Aufgabe des Therapeuten ist es, eine Balance zu finden zwischen Verstehen und Wertschätzen eines Problems und dessen Veränderung. Im Sinne der DBT betrachtet Dialektik scheinbare Gegensätze in der Welt des Patienten, um sie aufzulösen und schrittweise zu integrieren.
Die ambulante DBT und umfasst:
In der Einzeltherapie werden die Problembereiche hierarchisch im Sinne der Dringlichkeit geordnet.
Vorrangig stehen suizidales und parasuizidales Verhalten, gefolgt von Therapie gefährdendem Verhalten, Beeinträchtigungen der Lebensqualität und mangelnde Verhaltensfertigkeiten. In dieser Reihenfolge werden die Problemfelder bearbeitet und falls nötig, geht der Behandlungsfokus umgehend noch mal auf die nächst höhere Ebene zurück.
Wesentliche Grundlage der Behandlung ist eine tragfähige therapeutische Beziehung mit Unterstützung des Therapeuten in Hilfs-Ich Funktion, beispielsweise bei angemessener Grenzsetzung, Entwicklung der Selbstdisziplin, Wertschätzung erreichter Fähigkeiten und anderem.
Diese Art des Lernens basiert auf der Beobachtung eines Vorbildes, wodurch neue Fertigkeiten erworben oder bestehendes Verhalten modifiziert werden sollen.
Betroffene sollen andere Personen bzw. Vorbilder beobachten, die z.B. in einer Situation agieren, welche beim Betroffenen mit speziellen Ängsten oder Problemen zusammenhängt.
Die Verbesserung sozialer Fertigkeiten, der Selbstsicherheit und der sozialen Kompetenz wird über folgende Therapieziele angestrebt:
Als Methoden werden Verhaltensübungen, Rollenspiele, Modellernen (Lernen durch Beobachtung anderer), Feedback, Videotraining und Hausaufgaben eingesetzt.
Das Problemlösetraining ist ein kreativer Prozess, in dem nach bisher unbekannten Lösungswegen gesucht wird.
Hierbei nutzt man z.B. die eigene Erfahrung von früheren Herausforderungen oder Schwierigkeiten, die schon erfolgreich bewältigt wurden.
Da Psychotherapeuten auch nur Menschen sind und keine „Patentrezepte“ für ihre Klienten bereithalten, um ihnen eine Antwort oder Lösung auf ihre Probleme zu geben, wird das Problemlösetraining eingesetzt.
Hierbei kommt es zu einer Umorganisation bereits vorhandener Repräsentationen, so dass plötzliche und neue Einsichten entstehen können.
Es werden Strategien angeboten, die zur Erarbeitung von Problemlösungswegen in schwierigen Situationen dienen.
Hierbei geht es um die zielgerichtete Beeinflussung des eigenen Verhaltens und eigener Ziele.
Es gibt verschiedene Methoden der Selbststeuerung, um Probleme, Verhalten und Handlungen zu beeinflussen und zu verändern.
Selbstmanagement-Fertigkeiten sind z.B. Selbstbeobachtung, Selbstinstruktionen, Zielklärung und -setzung, Selbstverstärkung, Selbstkontrolle.
Wichtig sind:
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